Page 9 - GUIDE MARIAGE CARAIBES 2020 - Guadeloupe
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ATTESTATION SUR L’HONNEUR

(Art. 6 du décret n° 53 914 du 26 septembre 1953,

modifié par le décret n° 74 449 du 15 mai 1974)

Je soussigné(e)____________________________________________________________

Nom (en majuscules) et prénoms

né(e) le ________________________ à _______________________________________

Date (Commune et département)

atteste sur l’honneur
(a) avoir mon domicile sis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
Adresse complète

depuis le _________________________________________

(a) avoir ma résidence où j’ai résidé sans interruption : (facultatif) ______________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Adresse complète

depuis le _________________ jusqu’au________________

(a) exercer la profession de_______________________à ______________________

(b) que je suis célibataire (1) oui non

(c) que je n’ai pas contracté mariage à nouveau depuis celui célébré

à _______________________________________________________________________

le __________________________avec_________________________________________

- dissous par décès survenu le (1) ___________________________________________

à _______________________________________________________________________

- dissous par (jugement ou arrêt) de divorce rendu le (1)_________________________

par ______________________________________________________________________

à découper A ________________________ le ___________________
Signature

(1) Rayer les mentions inutiles
En application de l’article 161 du code pénal, sera puni d’un emprisonnement de 6 mois à 2 ans et d’une amende de 70€ à 700€ ou
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